Respuesta del Centro de Estudios del Sueño Infantil a las declaraciones del Dr.Juan Casado en La Vanguardia (25/11/2019)

El 19 de noviembre del 2019 la Comunidad de Madrid comunicó en su página web que el Hospital Niño Jesús publicaba la primera guía práctica para padres sobre trastornos del comportamiento de niños y adolescentes. Dado el contenido de dicha guía, especialmente en su capítulo sobre trastornos del sueño, en los días siguientes se generó un multitudinario movimiento de repulsa en forma de manifiesto firmado por especialistas y petición en Change.org exigiendo su inmediata revisión. En respuesta a la campaña de protesta, el 25 de noviembre el manifiesto fue retirado de la web del Hospital y el coordinador de la guía, el doctor Juan Casado hizo una serie de declaraciones a la prensa explicando sus intenciones. Según el periódico La Vanguardia, en su edición del 25 de noviembre del 2019:

Los autores de la ‘Guía práctica para padres’ sobre ‘Trastornos del comportamiento de niños y adolescentes’ publicada por el Hospital Universitario Niño Jesús han decidido “matizar” sus polémicas recomendaciones sobre los trastornos del sueño en niños pequeños.

El coordinador de la guía, Juan Casado, ha manifestado, en declaraciones a Europa Press, que, sin cambiar las recomendaciones, que asegura que son adecuadas, han decidido “matizar” las frases que han sido cuestionadas para que el mensaje “se entienda mejor”. Así, ha destacado que las críticas les van a servir para que el capítulo sobre el insomnio de los niños, que es el único que ha sido cuestionado, “se entienda mejor”.

Desde el Centro de Estudios del Sueño Infantil (CESI) nos parece imprescindible comentar las afirmaciones del doctor Juan Casado para clarificar algunos puntos importantes. Y para ello quisiéramos comenzar poniendo en contexto el tema principal, esto es, el origen del trastorno que pretenden resolver:  el insomnio infantil por hábitos incorrectos.

Actualmente en la ciencia del sueño podemos encontrar la presencia de dos perspectivas, en parte complementarias, en parte contrarias (1). Una de ellas, la perspectiva de la pediatría tradicional del sueño, es heredera de la pediatría del siglo XIX y basa todas sus intervenciones en conseguir el sueño nocturno consolidado en solitario del bebé a partir de los 6 meses (algunos opinan que incluso antes). Si esto no se consigue, el bebé sufre el susodicho Insomnio infantil por hábitos incorrectos.

Esta perspectiva se estableció como dominante desde que nació la medicina del sueño (a mediados del siglo pasado), precisamente porque era en solitario como dormían los bebés en ese momento. Pero a finales del siglo XX los antropólogos, biólogos evolutivos y psicólogos abrieron la puerta a un nuevo enfoque, una perspectiva multidisciplinar de la ciencia del sueño infantil que puso en evidencia una realidad fundamental que hizo tambalear los cimientos de la perspectiva tradicional: la manera natural para dormir de la criatura humana es en compañía de sus cuidadores (2; 3). ¿Y por qué pusimos a nuestros bebés a dormir en solitario en nuestra sociedad? Simplemente por determinantes culturales (4). Esto significaba que la pediatría tradicional había naturalizado el sueño en solitario, lo que tenía consecuencias importantes a la hora de definir y tratar las supuestas patologías del sueño en la infancia.

Hasta hoy en día el debate sigue sobre la mesa y los foros científicos están lejos de llegar a un consenso. Los defensores de la pediatría tradicional, sin poder negar la realidad desvelada por las otras disciplinas involucradas en la ciencia del sueño infantil, se esfuerzan en demostrar las bondades del sueño en solitario y del uso de técnicas cognitivo-conductuales para establecerlo. Pero la presión de los trabajos realizados desde el enfoque multidisciplinar, que revelan realidades hasta ahora nunca tenidas en cuenta, se lo está poniendo difícil, provocando cambios importantes de los que hablaremos a continuación.

Es evidente que la guía del doctor Casado y colaboradores pertenece a la pediatría tradicional del sueño, e ignora todas las aportaciones realizadas en los últimos cincuenta años por el enfoque multidisciplinar. Como podemos comprobar en las siguientes declaraciones, normativiza absolutamente el sueño en solitario consolidado, y tacha de insomnio y “malos hábitos” que el bebé se niegue a dormir sin la presencia de sus padres, comportamiento absolutamente natural y no patológico para la perspectiva multidisciplinar.

….. el trastorno del sueño más habitual es el insomnio y que “la causa más frecuente es el no haber adquirido hábitos adecuados para dormir cuando el niño era más pequeño, en el segundo o tercer semestre de la vida”, por lo que hay que “reeducarle” para dormir.

Incluso podemos comprobar que, dentro del contexto de la pediatría del sueño tradicional, se posicionan en el sector más radical, ya que para esta reeducación utilizan las técnicas basadas en dejar llorar. El doctor Casado defiende su postura argumentando:

…. “hay varias maneras de modificar eso”. “Una manera, que es la que hemos puesto, es conductista, hacer que el niño adopte una conducta”, ha precisado. “Hay otras maneras, todas son opinables, porque no existe ningún ensayo que compare un sistema de hacer que los niños duerman de corrido con otro”, ha puntualizado.

Pero, el caso, es que este asunto no es tan opinable porque sí existen trabajos comparando las diferentes técnicas (5; 6; 7; 8). Y debido a los resultados, cada vez se han ido diseñando métodos más respetuosos que no conlleven el llanto en solitario de la criatura (9; 10; 11; 12). Además, en las últimas publicaciones queda constancia de que esta metodología conductista basada en “dejar llorar” no funciona en absoluto en algunos grupos de menores (8). Por todo ello, incluso a los ojos de la pediatría tradicional del sueño, recomendar de manera generalizada la metodología más agresiva es absolutamente improcedente.

Según estos profesionales, se sabe que estos niños sufren insomnio porque lloran por “nada”:

….los consejos están pensados “no para todos los niños, no para el que llora porque tiene hambre, tiene calor, tiene frío, tiene miedo, sino para los niños que tienen este trastorno del comportamiento para dormir” y “que se despiertan una y otra y otra vez por la noche sin razón, solo para que su mamá le tenga cogido, le acune, le hable… y cuando su mamá se mete en su cama a dormir, vuelve a llorar”.

En este contexto nos gustaría traer aquí el trabajo de Avi Sadeh precisamente para demostrar que sí lloran por algo. Sadeh es uno de los principales investigadores del sueño a nivel internacional, defensor a ultranza del sueño en solitario y, por lo tanto, perteneciente a la corriente tradicional de la pediatría del sueño. En uno de sus proyectos podemos comprobar cómo queda demostrado que los niños sí lloran por algo. Y ese algo es el miedo. Un miedo provocado por su instinto de supervivencia más profundo.

En 2012 Sadeh publicó un artículo en el que demostraba que su método, llamado Huggy-Puppy Intervention (Intervención del Muñeco de Peluche) era altamente eficaz a la hora de enseñar a los niños a dormir en solitario. El método consiste en dar al niño un cachorrito de peluche y decirle que está desvalido y sólo, y necesita que alguien le proteja, le abrace cuando tiene miedo y le cuide. Eso convierte al niño en su cuidador. Lo curioso es que esta intervención fue diseñada y publicada por Sadeh y sus colaboradores para tratar el estrés al que están sometidos los niños que viven sumergidos en la guerra, resultando altamente eficaz (9). Recientemente, el propio Sadeh, en colaboración con Kushnir, ha probado su eficacia contra el miedo nocturno en niños en edad preescolar (de 4 a 6 años), comprobando que no sólo lo disminuía, sino que además mejoraba la calidad y la cantidad del sueño (13).

Para nuestro criterio,  el hecho de que esta técnica funcione con los niños que no viven en una situación de peligro real demuestra que el reclamo y el llanto del niño no es una mera estrategia de “manipulación” como defienden algunos defensores de las técnicas basadas en dejar llorar(entre los que se encuentra el doctor Casado y el resto de autores de la guía) (14), ya que, si así fuera, dudo que consiguieran engañar al niño con un mero peluche. Por el contrario, el hecho de que el niño se deje “engañar” demuestra que es el primero en desear no tener miedo y dormir bien, y que acepta cualquier estrategia que se lo permita, confiando ciegamente en el criterio de su cuidador. Esta ingenuidad es absolutamente incompatible con la capacidad de manipulación que se le supone cuando se asegura que su llanto “es por nada”.

Siguiendo con el análisis del trabajo del doctor Casado y colaboradores, incluso al tratar comportamientos realizados típicamente con bebés pequeños, todos los consejos de la guía se encuentran dentro de la postura más radical de la perspectiva de la pediatría del sueño tradicional, como demuestra las siguientes palabras:

Casado ha avanzado que las modificaciones van a afectar, por ejemplo, a la frase de “No acunes ni mezas a tu bebé para ir a dormir”, para la que ha propuesto como nueva redacción “Intenta no acunar ni mecer a tu hijo para ir a dormir”, al igual que plantea sustituir la de “No le duermas en brazos” por “Procura no dormile en brazos, mejor en la cuna”.

Desde el punto de vista de la perspectiva multidisciplinar de la ciencia del sueño, estas recomendaciones no tienen ningún sentido, siendo incluso contraproducentes, especialmente si son aplicadas a los bebés más pequeños (recordemos que Casado y colaboradores nunca especifican la edad a la que van dirigidas). Como criatura secundariamente altricial (15), el bebé humano espera y necesita dormir en su hábitat natural, esto es, el cuerpo de su madre (16). No es que se vaya a acostumbrar o que vaya a crear asociaciones. Es que su instinto primal así lo determina (17; 3; 18; 15; 1). Esta realidad, junto con las evidencias que demuestran que el colecho no reactivo conlleva enormes beneficios para la madre y el hijo (19; 20; 21; 22; 23)  —como que facilita la lactancia materna (24; 25; 26; 27; 28; 29)   y mejora sustancial de la calidad del sueño de la madre y el bebé (4; 30; 3)—, cuestiona profundamente la perspectiva de la pediatría del sueño tradicional impuesta por Casado y sus colaboradores en su guía.

Finalmente, Casado pretende validar sus recomendaciones aduciendo a su experiencia personal.

Así, tras destacar que dos de los autores de la guía atesoran 40 años de experiencia tratando a niños y el tercero 30 años, ha explicado que se han basado en su propia experiencia para proponer el método que recoge la guía, y ha hecho hincapié en que “los autores de este capítulo tienen experiencia de muchos años de cuidar a las familias, no solo a los niños”.

Desde un punto de vista meramente científico, la propia experiencia del investigador es el nivel de evidencia más bajo para la ciencia (31). Esto es así porque está impregnada, entre otras cosas, de los valores culturales desde los que el profesional actúa, lo que le dificulta enormemente llegar a conclusiones objetivas. En una cultura que tradicionalmente ha demonizado el sueño en compañía de los bebés y niños, es evidente que la experiencia personal que estos tres profesionales han desarrollado en los últimos 30/40 años está impregnada de este sesgo fundamental, y por lo que parece esto les está impidiendo valorar las aportaciones que se han realizado fuera de la pediatría tradicional del sueño (posiblemente la única presente en sus carreras en el momento en que se formaron).

Sin querer menospreciar la experiencia profesional, que es sin ninguna duda valiosa para el ejercicio de cualquier profesión y para el desarrollo de la ciencia basada en evidencia, para evitar o minimizar el sesgo cultural en unas recomendaciones oficiales, éstas no deberían basarse nunca sólo en la propia experiencia, sino en el conjunto de estudios realizados por las diferentes disciplinas que trabajan el sueño infantil. Una ciencia multidisciplinar e internacional favorece una interpretación más objetiva de las observaciones, ofreciendo así más garantías de encontrar soluciones de alta calidad a la problemática del sueño de las familias.

En conclusión, a la hora de realizar guías de recomendaciones oficiales a la sociedad, frente a la experiencia personal y el enfoque único de la pediatría tradicional del sueño (basada en la medicina y psicología de finales del siglo XIX), es necesaria una perspectiva multidisciplinar que permita la realización de estudios desde diferentes enfoques y favorezca una interpretación más objetiva de las observaciones. De esta manera se optimizará la posibilidad de encontrar soluciones de alta calidad a los problemas de sueño familiar.

Es por esto por lo que desde el CESI proponemos la elaboración de un documento, por parte de un comité de expertos, que recoja las recomendaciones que se les pueden ofrecer a las familias para que resuelvan los problemas de ajuste del sueño familiar con abordajes alternativos al conductismo, igual de efectivos y sin llantos en soledad. Para ello ofrecemos el CESI como espacio de debate y coordinación, y animamos a los profesionales de la salud infantil especializados en sueño a contactarnos en info@suenoinfantil.com para coordinarnos y trabajar en ello.

 

Bibliografía

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3. Mother infant cosleeping, breastfeeding and sudden infant death syndrome: what biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine. McKenna, J J, Ball, H and Gettler, L T. 2007, Yearbook of physical anthropology, Vol. 50, pp. 133-161.

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6. Randomised controlled trial of behavioral infant sleep intervention to improve infant sleep and maternal mood. Hiscock, H and Wake, M. 2002, BMJ, Vol. 324, pp. 1062-1065.

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9. Young Children’s Reactions to War-Related Stress: A Survey and Assessment of an Innovative Intervention. Sadeh, A, Hen-Gal, S and Tikotzky, L. 2008, Pediatrics, Vol. 121, pp. 46-53.

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11. Behavioural treatments to encourage solo sleeping in pre-school children: An alternative to controlled crying. Blunden, S L. 2, 2011, J Child Health Care 2011;15; 2: 107-17, Vol. 15, pp. 107-117.

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